• Schilddrüsenszintigraphie

  Die Schilddrüse liegt oberhalb der Schlüsselbeine am Hals. Wenn sie nicht vergrößert ist, kann man sie aber dort weder sehen noch tasten. Ihre Aufgabe ist die Produktion des Schilddrüsenhormons. Dazu filtert sie ständig Jod aus dem Blut, um es in ihrem Gewebe anzureichern. Jod ist nämlich der Grundbaustein der Schilddrüsenhormone.

  Injiziert man einem Menschen eine geringe Menge radioaktives Jod in eine Vene, so kann man diesen Vorgang sogar in einem Bild erfassen. Das radioaktive Jod wird nämlich – genau wie das natürlich vorkommende Jod – in die Schilddrüse aufgenommen. Ein solches Bild zeigt also, wie die Schilddrüse arbeitet. Man nennt es „Szintigramm“.

  Das obere Szintigramm stammt von einem gesunden Menschen. Es zeigt die Schilddrüse, die schmetterlingsförmig links und rechts der Luftröhre am Hals liegt. Die Schilddrüse arbeitet auf diesem Bild regelrecht und nimmt dafür gleichmäßig Jod auf. Die Farben bedeuten, wie viel Jod die Schilddrüse aufnimmt und weiter verarbeitet. Die zentralen, rot gefärbten Abschnitte arbeiten am meisten.

  Dann kommen die gelben und grünen Bereiche. In den blau gefärbten Regionen wird hingegen nur sehr wenig Jod gebraucht. Das untere Szintigramm zeigt eine Schilddrüse, die einen Knoten aufweist. Wie Sie sehen, nimmt der Knoten fast das gesamte Jod auf, während die restliche Schilddrüse kaum oder gar nicht arbeitet. Das liegt daran, dass dieser Patient eine Schilddrüsenüberfunktion hat. Die Menge der Schilddrüsenhormone im Blut ist höher, als für ihn gesund ist.

  Die Schilddrüse registriert das und produziert selbst keine Hormone mehr. Dies ist ein natürlicher Mechanismus, der in dem Knoten offenbar nicht funktioniert. Man nennt diese Knoten auch „autonome“ Knoten. Viele Menschen sagen auch „heiße“ Knoten dazu, obwohl der Knoten in Wirklichkeit keine höhere Temperatur hat, als die normale Schilddrüse.

  Szintigramm spürt autonome Knoten auf

  Das Szintigramm erlaubt es somit, autonome Knoten aufzuspüren, indem es ein Abbild der Schilddrüsenfunktion liefert. Außerdem ist es möglich, das Ausmaß der Jodspeicherung zu bestimmen, was vor bestimmten Behandlungen wichtig ist. Es gibt noch andere Gründe, ein Szintigramm anzufertigen, die wir Ihnen gerne erklären. Heutzutage wird übrigens ein Szintigramm nicht mehr mit Jod durchgeführt. Wir verwenden stattdessen eine schwach radioaktive Substanz, die bereits nach wenigen Stunden zerfallen ist oder den Körper wieder verlassen hat. Die Aufnahmen werden etwa 15 bis 20 Minuten nach der Injektion angefertigt.

  Die Strahlenbelastung durch die Untersuchung ist sehr gering. Sie kann deshalb bei praktisch allen Menschen durchgeführt werden. Eine Ausnahme besteht nur bei schwangeren Frauen und in der Stillzeit. Allergien oder Unverträglichkeiten gibt es nicht. Das Schilddrüsenszintigramm ist somit eine der verträglichsten medizinischen Untersuchungen überhaupt. Das Schilddrüsenszintigramm kann aber nicht alle Fragen beantworten. Wenn es zum Beispiel um die Größe der Schilddrüse geht, ist eventuell noch eine Ultraschalluntersuchung notwendig. Außerdem müssen für eine vollständige Schilddrüsendiagnostik meistens auch Blutwerte untersucht werden. Für jeden Patienten ist also eine andere Kombination von Untersuchungsverfahren sinnvoll.

• Skelettszintigraphie

  Viele Menschen glauben, dass die Knochen unveränderlich und starr sind und den Körper stützen sollen, wie Säulen eine Kathedrale. Das ist aber falsch. In Wirklichkeit ist das Knochensystem ein hochaktives Organ. Die Knochenzellen filtern Kalzium und Phosphor aus dem Blut und lagern diese Mineralien in die Substanz des Knochens ein.

  Dieser Vorgang ist der Knochenstoffwechsel. Er garantiert, dass sich unser Skelett an alle Anforderungen mühelos anpassen kann. Der Knochenstoffwechsel ist auch wichtig, um Erkrankungen zu bekämpfen.

  Wenn zum Beispiel eine Entzündung den Knochen angreift, so lagern die Zellen als Schutzwall rundherum vermehrt Kalzium ein. Der Stoffwechsel ist also gesteigert. Genauso reagiert der Knochen auf andere Störungen: Ein Bruch verheilt dadurch, dass die Knochenzellen vermehrt arbeiten; und auch bösartige Veränderungen werden von ihnen auf diese Weise bekämpft. Der Knochenstoffwechsel reagiert also auf alle Veränderungen, die unser Skelett betreffen, auf die gleiche Weise - er steigt an.

  Knochenstoffwechsel bildlich darstellen

  Die Methode, mit der der Knochenstoffwechsel untersucht und als Bild dargestellt wird, heißt Knochenszintigraphie. Dazu wird eine winzige Menge einer radioaktiven Substanz, die sich wie Kalzium verhält, in eine Vene injiziert. Nach zwei Stunden ist ein großer Teil davon in den Knochen aufgenommen worden. Ein Knochenszintigramm läuft folgendermaßen ab: zunächst wird das Kalziumanalogon injiziert. Dafür müssen Sie nicht nüchtern sein. Anschließend muss dem Knochen Zeit gegeben werden, die Substanz aufzunehmen.

  In der Regel sind dafür zwei Stunden ausreichend. In dieser Zeit können Sie gerne essen und sollten etwas trinken. Und zwar so viel, dass Sie nach Ablauf der zwei Stunden die Blase entleeren können. Die Aufnahmen selber dauern normalerweise etwa 20 Minuten. Wenn Zusatzaufnahmen erforderlich werden, kann es auch länger dauern. Es kann auch sein, dass der Arzt gleich nach der Injektion Aufnahmen bei Ihnen anfertigen lässt. Bei einigen Krankheiten ist dies sinnvoll.

  Alle Knochen-Erkrankungen können dargestellt werden

  Ein Vorteil der Skelettszintigraphie ist, dass damit praktisch alle Erkrankungen, die den Knochen betreffen, dargestellt werden. Und zwar oft bereits bevor sie im Röntgenbild erkennbar sind. Es wird also fast nichts übersehen. Allerdings führen sämtliche Erkrankungen zu einer Stoffwechselsteigerung; zum Beispiel Entzündung, Verschleiß oder ein Tumor. Um dies zu klären müssen manchmal nach einem Szintigramm noch Röntgenbilder angefertigt werden.

  Die Strahlenbelastung durch eine Skelettszintigraphie ist vergleichbar mit derjenigen durch eine Röntgenuntersuchung. Dabei hat die Skelettszintigraphie den Vorteil, dass der ganze Körper auf einmal untersucht wird, was beim Röntgen natürlich mit einer sehr viel höheren Strahlenbelastung verbunden wäre. Wenn Sie weitere Fragen haben, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

• Herzszintigraphie

  Herzerkrankungen zählen zu den häufigsten Krankheiten in Deutschland. Hierbei handelt es sich meistens um eine Verkalkung und Einengung der Herzkranzgefäße, die den Herzmuskel versorgen. Dadurch verschlechtert sich die Durchblutung des Herzens. Die Herzkranzgefäße heißen auf medizinisch auch „Koronarien“. Deshalb bezeichnet man eine Einengung der Herzkranzgefäße als „Koronare Herzkrankheit“ (KHK).

  Die KHK ist die häufigste Todesursache in den Industrieländern. Wenn ein Herzkrankgefäß vollkommen verschlossen ist, kommt es nämlich zum Herzinfarkt. Aber auch wenn das Herzkrankgefäß nur eingeengt aber noch nicht ganz verschlossen ist, leidet das Herz. Und zwar zuerst bei körperlicher Belastung: Es kommt dann zu einem Engpass bei der Blutversorgung mit typischen Beschwerden wie Atemnot, einem Engegefühl oder Schmerzen im Brustkorb. Viele Patienten können genau angeben, wann diese Beschwerden auftreten (z. B. nach 100 m Bergaufgehen, nach einer Treppenetage usw.). Wenn die Einengung der Gefäße weiter voranschreitet, treten diese Beschwerden auch schon in Ruhe auf. Dann ist es höchste Zeit, das Herz zu untersuchen.

   

  Die verschiedenen Untersuchungsverfahren

   

   

  Die bekannteste Untersuchung zur Diagnostik des Herzens ist das EKG. Dieses zeichnet geringste Herzströme im Herzmuskel auf und kann in Ruhe und unter Belastung durchgeführt werden. Meistens findet die Belastung auf einem Fahrradergometer statt. Mit einem solchen Belastungs-EKG lassen sich wertvolle Hinweise auf das Vorliegen einer KHK gewinnen.

  Kardiologen können das Herz auch mit Ultraschall untersuchen. Dies nennt man Echokardiographie. Ein solches Ultraschallbild des Herzens gibt Auskunft über viele Erkrankungen. Die Herzkranzgefäße sind aber im Ultraschall nicht zu sehen. Die direkteste Untersuchung der Herzkranzgefäße ist die Katheteruntersuchung des Herzens. Dabei wird ein Kontrastmittel unter Röntgen-Durchleuchtung direkt in die Herzkranzgefäße gespritzt. Der Katheter wird meist über die Oberschenkelgefäße bis in das Herz vorgeschoben.

  Der große Vorteil der Herzkatheteruntersuchung besteht darin, dass Engstellen in den Kranzgefäßen mit dem Katheter aufgedehnt werden können. Die Herzkatheteruntersuchung ist also eigentlich eine therapeutische Maßnahme der KHK. Andererseits liegt auf der Hand, dass diese Methode sehr aufwändig ist. Außerdem ist die Strahlenbelastung hoch, und es besteht ein gewisses Risiko, die Blutgefäße durch den Katheter zu verletzen oder andere Schäden zu setzen. Deshalb wird man eine Herzkatheteruntersuchung normalerweise nur dann durchführen, wenn man aufgrund anderer Verfahren ziemlich sicher ist, dass eine KHK vorliegt.

   

  Herzszintigraphie untersucht ausreichende Durchblutung

   

   

  Benötigt wird also eine Diagnosemethode, die es erlaubt, Menschen mit einer KHK zu identifizieren, damit diese dann durch eine Herzkatheteruntersuchung behandelt werden können. In der Nuklearmedizin steht eine solche Methode zur Verfügung. Mit der Herzszintigraphie wird untersucht, ob das Herz ausreichend durchblutet ist.

  Hierzu wird eine radioaktive Substanz injiziert, deren Aufnahme in die Herzmuskelzellen proportional zur Durchblutung ist. Der chemische Name dieser Substanz ist ziemlich kompliziert; deshalb wird er normalerweise immer mit MIBI abgekürzt. Die Verteilung von MIBI im Herzen spiegelt also die Durchblutung zum Zeitpunkt der Injektion wieder. Ab einem bestimmten Einengungsgrad der Gefäße und ab einer bestimmten Belastungsstufe ist die Durchblutung nicht mehr gewährleistet, was man sich dann auf den Bildern der Herzszintigraphie zeigt.

   

  Ablauf der Untersuchung

   

   

  Wenn Sie eine Überweisung zur Herzszintigraphie von Ihrem Hausarzt oder vom Kardiologen erhalten haben und bei uns einen Termin vereinbaren, werden wir Sie bitten, die Herzmedikamente (insbesondere Beta-Blocker und Nitrate) drei Tage vor der Untersuchung abzusetzen. Eine Ausnahme sind Patienten, bei denen der Kardiologe entscheidet, dass ein solches Absetzen nicht möglich ist. Am Untersuchungstag ist es wichtig, dass Sie nüchtern bei uns erscheinen. Bitte bringen Sie sich aber etwas zum Essen mit. Sinnvoll ist auch Schuhwerk und Kleidung, mit der sie evtl. Fahrrad fahren können.

  Die Belastung des Herzens erfolgt nämlich normalerweise auf dem Fahrrad. Die Fahrradbelastung beginnt auf einer niedrigen Stufe und wird dann so weit gesteigert, wie es Ihnen möglich ist. Das ist sehr wichtig, weil in einem frühen Stadium der KHK die Durchblutung der Herzens erst bei maximaler Belastung eingeschränkt ist. Je besser Sie Fahrrad fahren können, desto aussagekräftiger ist somit die Untersuchung.

  Während der Belastung werden Sie kontinuierlich von einem Arzt überwacht. Dieser beurteilt auch Ihr EKG, das währenddessen aufgezeichnet wird. Auf dem Höhepunkt der Belastung wird das MIBI in eine Armvene injiziert. Manche Patienten haben Schwierigkeiten mit dieser Art der Belastung; z. B. weil sie eine Arthrose in den Hüft- oder Kniegelenken haben und deshalb nicht ausreichend gut Fahrrad fahren können. In diesen Fällen führen wir die Belastung pharmakologisch, also mit einem Medikament durch.

  In der Regel entscheidet schon der Kardiologe, welche Art der Belastung er für Sie am sinnvollsten hält – Fahrrad oder Medikament. Bei der Anmeldung sollte dies geklärt werden. Bei der pharmakologischen Belastung liegen Sie einfach entspannt auf einer Untersuchungsliege, während ein Medikament langsam und kontinuierlich in Ihre Armvene injiziert wird. Dieses Medikament führt zur Belastung des Herzens. Diese Prozedur dauert zwischen sechs und zehn Minuten.

  Nach der Belastung folgt eine Pause von etwa einer Stunde, in der das MIBI in die Herzmuskelzellen aufgenommen wird. Während dieser Zeit essen Sie das mitgebrachte Frühstück. Es sollte etwas Gehaltvolles sein, wie z.B. ein Käse- oder Wurstbrötchen und ggf. etwas Schokolade. Dadurch kann sich die radioaktive Substanz nicht in der Leber und im Magen festsetzen, und die Bilder werden besser.

  Danach werden die Bilder angefertigt. Dazu liegen Sie auf einer Untersuchungsliege, während eine Kamera um Ihren Brustkorb kreist. Dies dauert etwa 15 bis 20 Minuten. Kurze Zeit später sind die Bilder fertig. Wenn die Durchblutung des Herzens überall gut ist, liegt keine KHK vor. Wenn die Durchblutung an einer Stelle des Herzens eingeschränkt  ist, kann hingegen eine KHK vorliegen. In diesem Fall muss die Untersuchung an einem anderen Tag unter Ruhebedingungen wiederholt werden.

  Der Befund wird dem überweisenden Arzt nach der Auswertung zugeschickt. Die Strahlung des MIBI klingt nach wenigen Stunden ab. Deshalb sind nach der Untersuchung keine Vorsichtsmaßnahmen zum Strahlenschutz zu beachten. Die Strahlenbelastung ist mit herkömmlichen Untersuchungen in der Radiologie zu vergleichen.

   

• PET/CT

  Positronen-Emissions-Tomographie

  
  Die Positronen-Emissions-Tomographie zählt zu den sogenannten bildgebenden Untersuchungsverfahren, genau wie herkömmliches Röntgen, Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder Ultraschall. Von der Methode her ähnelt die PET am ehesten der Szintigraphie. Moderne PET/CT-Geräte können die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit der Computertomographie (CT) verbinden. Vor einer PET erhält der Patient eine schwach strahlende Substanz gespritzt, ein sogenanntes Radiopharmakon (Tracer).

Otto Warburg und die geschichtliche Entwicklung

• PET-CT und PSMA bei Prostatakrebs

   

  PET-CT und PSMA: eine neue Untersuchungsmöglichkeit für Patienten mit Prostatakrebs

   

  Cholin ist ein körpereigener Baustein von Zellmembranen. Rasch wachsendes Gewebe – also beispielsweise Tumorgewebe – braucht ständig neue Zellmembranen und reichert deshalb das Cholin, das im Blut vorhanden ist, an. Für die PET-CT-Untersuchung wird eine winzige Menge Cholin in eine Vene des Patienten injiziert. Der Trick dabei ist, dass das Cholin vorab radioaktiv markiert wurde. Diese Radioaktivität wird anschließend von der PET-CT-Kamera im Körper des Patienten gemessen. Dort, wo die Radioaktivität – und also auch das Cholin – sich anreichert, befindet sich der Tumor.

  Wenn man bei Patienten mit ansteigendem PSA auf diese Weise den Tumor lokalisieren konnte, dann konnte er anschließend gezielt behandelt werden. Das war immerhin bei etwa 70 Prozent der Patienten der Fall. Für die meisten Prostatakrebspatienten in dieser Situation war die PET-CT mit Cholin also ein großer Fortschritt. Aber eben nicht für alle. Bei etwa 30 Prozent fand sich kein Tumor, obwohl der Urologe aufgrund der Laborwerte sicher war, dass irgendwo einer stecken müsse. Außerdem konnte Cholin erst relativ spät im Krankheitsverlauf eingesetzt werden. Der PSA-Wert musste nämlich auf mindestens 1,5 ng/ml ansteigen, damit die Untersuchung erfolgversprechend genug war. Wenn der PSA-Wert darunter lag, war Cholin bei weitem nicht so treffsicher. Damit die Methode erfolgreich war, musste also erstmal eine genügend große Menge an Tumorzellen heranwachsen. Dies wollten Patient und Urologe aber eigentlich vermeiden.

   

  Untersuchung mit radioaktivem Cholin und PET-CT

   

   

  Cholin ist ein körpereigener Baustein von Zellmembranen. Rasch wachsendes Gewebe – also beispielsweise Tumorgewebe – braucht ständig neue Zellmembranen und reichert deshalb das Cholin, das im Blut vorhanden ist, an. Für die PET-CT-Untersuchung wird eine winzige Menge Cholin in eine Vene des Patienten injiziert. Der Trick dabei ist, dass das Cholin vorab radioaktiv markiert wurde. Diese Radioaktivität wird anschließend von der PET-CT-Kamera im Körper des Patienten gemessen. Dort, wo die Radioaktivität – und also auch das Cholin – sich anreichert, befindet sich der Tumor.

  Wenn man bei Patienten mit ansteigendem PSA auf diese Weise den Tumor lokalisieren konnte, dann konnte er anschließend gezielt behandelt werden. Das war immerhin bei etwa 70 Prozent der Patienten der Fall. Für die meisten Prostatakrebspatienten in dieser Situation war die PET-CT mit Cholin also ein großer Fortschritt. Aber eben nicht für alle. Bei etwa 30 Prozent fand sich kein Tumor, obwohl der Urologe aufgrund der Laborwerte sicher war, dass irgendwo einer stecken müsse. Außerdem konnte Cholin erst relativ spät im Krankheitsverlauf eingesetzt werden. Der PSA-Wert musste nämlich auf mindestens 1,5 ng/ml ansteigen, damit die Untersuchung erfolgversprechend genug war. Wenn der PSA-Wert darunter lag, war Cholin bei weitem nicht so treffsicher. Damit die Methode erfolgreich war, musste also erstmal eine genügend große Menge an Tumorzellen heranwachsen. Dies wollten Patient und Urologe aber eigentlich vermeiden.

   

  Die neue Untersuchungsmethode: PSMA und PET-CT

   

   

  Aus diesen Gründen wurde in den letzten Jahren intensiv nach einem Molekül gesucht, das noch besser zur Lokalisationsdiagnostik geeignet ist als Cholin. Heidelberger Forscher sind dabei jetzt fündig geworden. Ihre Entdeckung hat direkt mit dem PSA zu tun, also mit derjenigen Substanz, die der Urologe während der Nachsorge im Blut bestimmt. PSA findet sich nämlich auch auf der Oberfläche der Tumorzellen. Man muss es sich so ähnlich wie eine Antenne vorstellen, die auf der Zellmembran aufgerichtet ist. Das Molekül der Heidelberger Forscher bindet sehr fest an diese Antenne, während es ansonsten nirgendwo im Körper benötigt wird. Die Heidelberger haben es PSMA genannt. Wenn man PSMA in eine Vene injiziert, dann reichert es sich also genau wie Cholin im Tumorgewebe an. Die Anreicherung ist aber viel intensiver, sodass erheblich weniger Tumorzellen vorliegen müssen damit die Lokalisationsdiagnostik erfolgreich ist.

  Mittlerweile gibt es auch schon Studien zum PSMA. So fand beispielsweise eine Arbeitsgruppe aus Australien, die Cholin und PSMA verglichen hat, dass die Untersuchung mit PSMA wesentlich treffsicherer war (Morigi JJ  et al., 2015, Prospective Comparison of the detection rate of 18F-Fluoromethylcholine and 68Ga-PSMA-HBED PET/CT in men with prostate cancer with rising PSA post curative treatment, being considered for targeted therapy, J Nucl Med). Selbst bei sehr geringen PSA-Spiegeln (0,5 ng/ml) war mit PSMA in den meisten Fällen der Tumor zu lokalisieren. Man kann also davon ausgehen, dass dies die überlegene Untersuchungsmethode ist. Auch Wissenschaftler aus Innsbruck haben untersucht, welche Voraussetzungen erfüllt sein sollten, damit PSMA-PET sinnvoll und erfolgreich ist (Ceci et al., 2015, 68Ga-PSMA PET/CT for restaging recurrent prostate cancer: which factors are associated with PET/CT detection rate?, Eur J Nucl Med). Die Autoren schreiben, dass das PSA optimalerweise bei 0,8 ng/ml liegen und sich innerhalb von 6 Monaten oder weniger verdoppelt haben sollte. Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, ist die Detektion von Tumorresten mit PSMA sehr treffsicher.

  Somit ist heutzutage ein PET-CT mit PSMA die aussichtsreichste Methode, um ein vermutetes Tumorrezidiv nach einer Prostatektomie zu lokalisieren. Die Methode ist nahezu immer erfolgreich bei Patienten mit einem PSA von über 0,8 ng/ml und relativ raschem Anstieg des Werts. In der Nuklearmedizin bieten wir diese Untersuchungsmethode neuerdings an.

  © 2015 - Prof. Dr. Rolf Larisch - MRV Lüdenscheid